病例介绍: 患者女,35岁,入院前2周实行剖腹产手术,术后1周出院,1周后出现间断性腹痛。患者入院前一天突然出现恶心呕吐,伴持续腹痛,12小时后腹痛加重,并停止排气排便,在当地医院住院治疗后,病情逐渐加重,转入我院重症监护室治疗,经哈医大一院普外科王国胜副教授诊断为:急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻,转入普外科手术治疗。 术中探查见全部小肠血运极差,呈暗紫色,全部小肠、部分结肠、盲肠广泛移位,进行相应处置,由于腹腔压力较大,不能关腹,综合应用腹腔开放技术及负压灌洗引流技术暂时关闭腹腔。 患者诊断为: 先天性肠旋转不良 、移动盲肠症 、急性腹膜炎 、绞窄性肠梗阻 、腹腔积液 、休克 术后第一天: 开窗观察,小肠血运略缓解,继续进行改善肠道血液循环治疗。 今日: 患者目前一般状态良好,生命体征平稳,心率:62次/分,血压:149/77mmHg,血氧:97%,呼吸:18次/分。白细胞:6.04*10~9/L,开窗观察,患者目前肠管血运明显好转,但肠鸣音弱,肠道功能欠佳。继续保持目前治疗。
小肠出血是指发生在Treitz韧带到回盲瓣之间的出血,虽然小肠长度占消化道75%,但相对于消化道其他部位出血,小肠出血并不常见,约占全部消化道出血比例的5-10%。但因小肠长度较长、活动度大、肠袢重叠,病因多样,以往难以诊断和治疗。随着小肠镜及腹腔镜技术的成熟,小肠出血的诊断及治疗在近年有了非常大的突破。 SBB临床表现 小肠出血(SBB)分为(1)显性小肠出血:患者存在黑便或便血,同时检出出血病灶。(2)隐性小肠出血:患者存在缺铁性贫血,有或无粪隐血阳性,同时检出小肠出血病灶。 大多数患者的临床表现为腹痛、腹泻、反复黑便,缺铁性贫血,多为慢性出血,急性出血量大时可为暗红色或鲜红色便,甚至呕血。 SBB疾病发生率及部位 经文献统计,小肠出血最主要病因为小肠肿瘤,包括小肠间质瘤、腺瘤性息肉、腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤。其次是小肠憩室、小肠血管发育不良、炎性肠病等。但也有学者认为血管畸形是小肠出血的最常见原因。GIVM包括血管扩张、血管发育不良、动静脉畸形等,可累及整个消化道,小肠较常见,且病变有隐匿、多发的特点。小肠肿瘤多发生于十二指肠和近段空肠,其中大部分为恶性肿瘤。小肠憩室以十二指肠和回肠(Meckel憩室)多见。 SBB诊断方法 小肠出血(SBB)最常用的检查方法主要有影像学、内镜、外科手术等 (1)超声、CT:对小肠实性肿物有一定诊断价值,对直径>3cm的小肠实性包块有一定诊断价值。 (2)胃镜、纤维结肠镜检查除能够排除胃、结肠病变外,还可到达十二指肠及末段回肠。在小肠镜出现之前,对小肠出血的准确诊断具有一定困难。 (3)小肠气钡双重对比造影对小肠Meckel憩室病变、小肠肿瘤、回肠克罗恩病的诊断较敏感,对血管病变诊断率很低。 (4)小肠镜检查目前有推进式小肠镜和双气囊小肠镜两种,传统的推进式小肠镜由于有造成小肠出血、穿孔等并发症的风险,现在已很少使用。双气囊小肠镜能够控制镜头移动,有良好的观察视角,并能进行活检,但操作过程复杂,需要医师、麻醉师、护士多人参加,时间长,患者痛苦大,很多患者无法耐受,不适合急性大出血的患者。 (5)胶囊内镜在肠道的移动不可控,对肠道准备要求高,影响图像质量因素也比较多,不能根据需要反复观察疑似部位,无法进行活检和治疗,且耗时长,尤其在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低 (6)肠系膜动脉造影只有出血量>0.5ml/min时可显示造影剂溢出血管,出血静止期不能显影,只对血供丰富的病变如肿瘤、血管畸形等有诊断价值。DSA可同时进行栓塞止血,但由于小肠丰富的侧支循环,因此仅对抢救生命意义重大,对彻底治愈疾病并没有帮助。 (7)放射性核素现象(ECT)采用99mTc标记RBC在出血速度0.1ml/min时在出血部位即可有放射性浓集,适用于急性活动性出血。但由于标记的红细胞进入肠腔后因肠蠕动或肠管位置移动,显像部位多不准确,检出率虽高,但定位率低,无法定性诊断。 (8)外科手术及术中小肠镜:术中小肠镜可作为小肠出血尤其是急性大出血的主要诊疗手段。不仅可准确定位、根除病灶,还可进行全小肠探查,排除遗漏隐匿病变。 SBB的治疗方法主要包括非手术治疗、内镜及介入治疗、手术治疗。 1)非手术治疗主要是积极输血补液,维持生命体征平稳,纠正贫血,止血药物使用。有文献报道经随机对照研究证实抗血管生成药物沙利度胺对胃肠道血管病变患者具有很好的长期疗效。其作用机制与抑制血管内皮生长因子相关。为临床诊治血管畸形相关小肠出血提供了方向。 2)内镜治疗主要是内镜下钳夹止血夹或洒止血药物,适用于血管畸形、小肠息肉等原因的出血。DSA可进行缩血管药物注射或栓塞止血,但由于小肠血管侧支循环非常丰富,出血栓塞后仍会出血不止或复发,对于静脉血管瘤出血更加束手无策,因此介入栓塞止血是一种姑息性的手段,对抢救休克意义重大,但要彻底治愈疾病,手术切除病灶是唯一的方法。 3)探查手术中术者可以对小肠肿瘤、小肠憩室比较容易发现,但对小肠血管畸形、小肠黏膜糜烂、溃疡以及腹膜后十二指肠病变出血难以发现。在术中配合使用小肠镜,可直观黏膜病变,无视野盲区,可以术中快速准确在肠腔内定位病灶,也可直接内镜下止血治疗。术中内镜还可配合术中快速冰冻病理检查,明确病变性质,确定手术方式和手术范围,尤其在恶性肿瘤治疗中,有效减少二次手术风险。此外,术中小肠镜还可进行全小肠检查,发现隐形病灶,减少遗漏。 在手术医生的帮助下,术中小肠镜使用操作简便、用时少,对于急性大量出血、视野不清时,可节段性小肠灌洗检查。在腹腔镜技术与小切口开放手术选择中各有优势,腹腔镜在小肠出血的诊断治疗中可以全面探查胃肠道,创伤小,但腹腔镜手术缺乏手的触感,可能遗漏较小病变。而开放手术可以充分利用手法触诊进行检查。 总之,术中小肠镜的诊疗目前是小肠大出血诊疗的主要手段,是小肠彻底检查的最终手段。
会阴部坏死性筋膜炎:要预防,早知道(二)会阴部坏死性筋膜炎是一种严重的、可能致命的软组织感染,病情发展迅速,很快就可能发展为感染性休克。其并发症、致残率、死亡率均较高。 绝大多数会阴部坏死性筋膜炎来源于肛管直肠的感染,其次为尿道生殖区的感染和损伤, 以及会阴生殖区皮肤损伤。多见于50到79岁老年男性。 尤其是糖尿病患者,其罹患会阴部坏死性筋膜炎的概率更高。 传统治疗: 会阴部坏死性筋膜炎是一个外科急症。主要通过手术彻底清创进行治疗,但其创面一般较大,术后局部功能恢复差,换药周期长,且换药给患者带来极大的痛苦。 新技术: 哈医大一院普外科王国胜副教授团队凭借多年临床经验对会阴部坏死性筋膜炎的治疗有独到的治疗方法,通过将负压灌洗引流综合技术,及后期整形技术综合应用,全方位的负压引流,使患处的坏死物质及渗出物及时有效被清除,极大地减少了细菌寄存、扩散的可能,同时局部持续负压可以增加创面血流量,促进肉芽生长,再通过后期皮瓣转移、植皮等整形技术,加快创面愈合,修复效果好,减轻了频繁换药给患者带来的痛苦和心理负担。 随着人口老龄化和糖尿病患者的增多,加之不良的卫生生活习惯,继发于肛管直肠感染的会阴部坏死性筋膜炎患者数逐渐增多,由于其病情发展迅速,及时的清创引流成为重中之重,我们团队正努力将此技术进一步完善,希望会给广大患者带来福音,从治疗周期到治疗费用上让患者受益。
会阴部坏死性筋膜炎:要预防,早知道会阴部坏死性筋膜炎是一种严重的、可能致命的软组织感染。感染发展迅速,很快就可能发展为感染性休克。通常由多种微生物协同作用导致。一般男性的发病率高于女性,且多见于50-79岁男性。临床表现最初为会阴部局部的肿胀疼痛,但迅速蔓延至肛周、腹壁,进而导致全身感染性休克。目前的治疗原则为早期积极的液体复苏,彻底的清除坏死组织,联合应用广谱抗生素。尽管如此,并发症、致残率、死亡率较高。 发病率 会阴部坏死性筋膜炎总体发病率在20世纪急剧增长。总体发病率在50到79岁的人群中最高。且多见于男性,男女发病比例大约是10:1。 风险因素 当存在以下情况时,发病率明显提高。如:糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭、高龄、酗酒、肥胖、慢性肝脏疾病、肺疾病、恶性肿瘤和其他疾病导致的免疫抑制、脊髓损伤等。尤其是糖尿病患者,其罹患会阴部坏死性筋膜炎的概率最高,可达50-80%。然而就整体情况而言,60%的会阴部坏死性筋膜炎来源于肛周疾病,25%来源于泌尿系统疾病。 临床表现 早期最常见的典型症状:局部疼痛、肿胀、皮肤发红。最初感染只累积阴囊,但感染可以迅速蔓延至阴茎和会阴部软组织,并沿着前腹壁蔓延。且疼痛的程度与临床表现并不成比例。后期病人表现为低血压,白细胞计数升高,代谢性酸中毒、凝血障碍等,甚至出现淡漠等精神症状。这种疾病的症状不是特异性的。因此,它经常被误诊为蜂窝织炎或脓肿。 治 疗 会阴部坏死性筋膜炎仍然是一个外科急症。目前主要通过手术彻底清创进行治疗。但由于其创面一般较大,术后局部功能恢复差,换药周期长,且换药给患者带来极大的痛苦。近年来VSD(负压冲洗引流技术)的应用,通过全方位的负压引流,使患处的坏死物质及渗出物及时有效被清除,极大地减少了细菌寄存、扩散的可能,同时局部持续负压可以增加创面血流量,促进肉芽生长,加快创面愈合,使用方便,操作简单,无重大并发症,修复效果好,减轻了频繁换药给患者带来的痛苦和心理负担。 预 后 会阴部坏死性筋膜炎仍然是一个非常严重的疾病,死亡率很高。因此早期诊断、积极的液体复苏,彻底的清除坏死组织,联合应用广谱抗生素将较大幅度的提高会阴部坏死性筋膜炎患者的预后满意率。
日前我科收治2例重症肛周感染病例,为了提高人们对此疾病的认识,并为广大同行提供治疗经验,我们特对此病例进行报道。病例介绍 病 例1 白xx,男,45岁,5年来反复出现肛周不适,入院前5天出现肛周红肿伴发热,肛门视诊见肛周红肿明显,急诊入院。 病 例2 户xx,男,56岁,臀部压疮5年,5天前皮肤破溃感染,周围红肿流脓伴恶臭,伴发热,急诊入院 。 肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓感染性疾病,属于细菌感染,是肛瘘的前身。是肛肠三大疾病之一,发病率约为2%,占肛肠疾病的8%~25%。多见于20~40岁的男性,男性发病率是女性的3~4倍,小儿发病率也相对较高。 肛周脓肿发生后应认真对待,发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险,如果不及时处理,可能会导致感染性休克,甚至危及生命。 预 防 1.积极锻炼身体,增强体质,增进血液循环,加强局部的抗病能力,预防感染。 2.保持肛门清洁,勤换内裤,便后清洁肛门,对预防感染有积极作用。 3.积极防治其他肛门疾病,以避免肛周脓肿和肛瘘发生。 4.避免久坐湿地,以免肛门部受凉受湿,引起感染。 5.防治便秘和腹泻,对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。 6.一旦发生肛门直肠周围脓肿,应早期医治,以防其蔓延、扩散。 7. 积极防治其他肛肠疾病,如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗,可以避免和减少肛周感染,脓肿和肛瘘的发生。 (原创文章,转载请标明来源)
日前,我科收治1例罕见肠梗阻病例,病情危重,现正在治疗中。为了提高人们对此疾病的认识,并为广大同行提供治疗经验,我们将对此病例进行跟踪式报道,密切关注患者的动向。病例介绍: 患者女,35岁,入院前2周实行剖腹产手术,术后1周出院,1周后出现间断性腹痛。患者入院前一天突然出现恶心呕吐,伴持续腹痛,12小时后腹痛加重,并停止排气排便,在当地医院住院治疗后,病情逐渐加重,转入我院重症监护室治疗,经哈医大一院普外科王国胜副教授诊断为:急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻,转入普外科手术治疗。 术中探查见全部小肠血运极差,呈暗紫色,全部小肠、部分结肠、盲肠广泛移位,进行相应处置,由于腹腔压力较大,不能关腹,综合应用腹腔开放技术及负压灌洗引流技术暂时关闭腹腔。 术后诊断: 先天性肠旋转不良 、移动盲肠症 、急性腹膜炎 、绞窄性肠梗阻 、腹腔积液 、休克。 术后患者需进一步观察小肠血运恢复情况,待进一步治疗。 开窗观察,小肠血运略缓解,继续进行改善肠道血液循环治疗,待进一步观察。 定 义先天性肠旋转不良是由于胚胎发育中肠管旋转发生障碍,即肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常,使肠道位置发生变异和肠系膜的附着不全,从而并发肠梗阻或肠扭转。先天性肠旋转不良误诊率极高,预后较差,死亡率近70%。近年来我们医疗组通过相关病例总结,对该病的早期发现、早期诊断、早期治疗有丰富的经验,希望与广大同仁共同探讨。 (如有转载,请标明出处)
日前我科收治1例罕见病例,为了提高人们对此疾病的认识,并为广大同行提供治疗经验,我们特对此病例进行报道。病例介绍 患者男,67岁,入院前1月无明显诱因反复出现腹痛、腹胀伴停止排气排便,自行口服润肠通便药物,症状略好转,入院前1天前腹胀症状加重,并出现恶心呕吐,急诊入院,经哈医大一院普外科 王国胜副教授 诊断为:肠梗阻 肠套叠,行手术治疗,术中探查见肠梗阻位于距回盲部20cm小肠处,由肠腔内多发脂肪瘤套叠所致,由该处向上150cm肠腔内见多个脂肪瘤及小肠憩室,行小肠部分切除吻合术。 术后诊断:肠梗阻、肠套叠、小肠多发脂肪瘤、小肠憩室 成人肠套叠的发病率较低为 5%~10%,占成人肠梗阻的 1%~5%。 70%~90%的成人肠套叠具有确切病因如息肉、肿瘤、Michle憩室等,8%~20%的成人肠套叠为特发性。成人肠套叠的早期临床表现为腹胀、恶心、腹痛和血便,晚期表现为腹膜刺激征、肠梗阻,但这些表现均缺乏特异性。 诊断成人肠套叠的主要依据是影像学检查结果。脂肪瘤是由成熟脂肪细胞组成的非上皮性良性间叶源性肿瘤。小肠脂肪瘤罕见,约占肠道非恶性肿瘤的2.6%。多发性脂肪瘤引发肠套叠的报道十分少见。成人肠套叠的治疗应严格按照诊断和治疗流程进行,方可避免不当治疗引起的不良后果。 本例患者行部分肠段切除联合一期吻合术,患者预后良好。 (原创文章,转载请标明来源)
会阴部坏死性筋膜炎是一种严重的、可能致命的软组织感染。感染发展迅速,很快就可能发展为感染性休克。通常由多种微生物协同作用导致。一般男性的发病率高于女性,且多见于50-79岁男性。临床表现最初为会阴部局部的肿胀疼痛,但迅速蔓延至肛周、腹壁,进而导致全身感染性休克。目前的治疗原则为早期积极的液体复苏,彻底的清除坏死组织,联合应用广谱抗生素。尽管如此,并发症、致残率、死亡率较高。 发病率 会阴部坏死性筋膜炎总体发病率在20世纪急剧增长。总体发病率在50到79岁的人群中最高。且多见于男性,男女发病比例大约是10:1。 风险因素 当存在以下情况时,发病率明显提高。如:糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭、高龄、酗酒、肥胖、慢性肝脏疾病、肺疾病、恶性肿瘤和其他疾病导致的免疫抑制、脊髓损伤等。尤其是糖尿病患者,其罹患会阴部坏死性筋膜炎的概率最高,可达50-80%。然而就整体情况而言,60%的会阴部坏死性筋膜炎来源于肛周疾病,25%来源于泌尿系统疾病。 临床表现 早期最常见的典型症状:局部疼痛、肿胀、皮肤发红。最初感染只累积阴囊,但感染可以迅速蔓延至阴茎和会阴部软组织,并沿着前腹壁蔓延。且疼痛的程度与临床表现并不成比例。后期病人表现为低血压,白细胞计数升高,代谢性酸中毒、凝血障碍等,甚至出现淡漠等精神症状。这种疾病的症状不是特异性的。因此,它经常被误诊为蜂窝织炎或脓肿。 治 疗 会阴部坏死性筋膜炎仍然是一个外科急症。目前主要通过手术彻底清创进行治疗。但由于其创面一般较大,术后局部功能恢复差,换药周期长,且换药给患者带来极大的痛苦。近年来VSD(负压冲洗引流技术)的应用,通过全方位的负压引流,使患处的坏死物质及渗出物及时有效被清除,极大地减少了细菌寄存、扩散的可能,同时局部持续负压可以增加创面血流量,促进肉芽生长,加快创面愈合,使用方便,操作简单,无重大并发症,修复效果好,减轻了频繁换药给患者带来的痛苦和心理负担。 预 后 会阴部坏死性筋膜炎仍然是一个非常严重的疾病,死亡率很高。因此早期诊断、积极的液体复苏,彻底的清除坏死组织,联合应用广谱抗生素将较大幅度的提高会阴部坏死性筋膜炎患者的预后满意率。